病因:肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上的胆管结石,在我国是常见疾病。与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤积、胆管解剖变异等有关。结石常见于左肝外叶,其次为右肝后叶。 临床表现:位于周围胆管的结石如无合并胆管扩张可无症状。有症状的病人多表现为上腹部不适或轻度腹痛;如发生胆管炎可表现为腹痛、寒战、高热,结石位于肝管汇合部也可表现为黄疸。 检查:无症状患者无明显异常。仅通过彩超或CT可发现肝内胆管结石。炎症反应时可出现白细胞升高、肝功能异常。若肿瘤标志物CA199、CA242、CA125等明显升高,需考虑结石合并癌变,即肝内胆管细胞癌。MRCP也是肝内胆管结石常用的诊断方式。 治疗:1)无症状,无局限性胆管扩张的三级胆管以上的结石,可密切随访观察,不做治疗,建议半年左右复查一次彩超或CT;2)反复发作胆管炎或出现肝功能异常或出现病变部位肝组织萎缩的必须手术治疗。手术方式主要是胆总管探查+病变肝组织切除,通过胆总管尽可能取尽肝内胆管结石,切除病变肝组织彻底去除病灶,能够有效降低复发的风险并预防癌变。单纯的胆总管结石可行腹腔镜下胆道探查术,手术创伤小,恢复快;也可以考虑行ERCP下胆总管取石。 术后T管管理:胆道探查术后一般常规于胆总管放置T管,术后1个半月到2个月复查胆道镜,通过胆道镜将可能残留的结石取干净。手术后半个月开始间断夹闭T管,餐前夹闭,餐后一小时放开,过渡到白天夹闭,晚上放开,直至全天夹闭,T管每天引流胆汁超过400ml建议3到5天复查一次电解质,防止低钾低钠。出院后注意保护好T管勿脱出,若不慎脱出,应尽快于就近医院重新置管,放置导尿管亦可。若脱出超过24小时,T管窦道多自行闭合,丧失复查胆道镜机会。 术后治疗:肝内胆管结石易复发,部分患者需反复手术治疗;多次手术后手术难度增大,部分患者易发生肝功能衰竭。晚期将发展为胆汁性肝硬化、门脉高压,即晚期胆道结石病,此时手术难以使患者获益,肝移植为有效治疗方式。 预防:饮食清淡为主,忌饮酒;高危患者可长期服用消炎利胆药物;定期复查,一旦复发尽早手术干预,长期胆管结石炎刺激可诱发癌变,形成肝内胆管细胞癌,预后非常差。 本文系邹恒医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
(1)病因:1.遗传因素:约5%-10%的胰腺癌患者具有家族遗传病史;2.环境因素:吸烟、过量饮酒、高脂血症、环境污染等;3.疾病因素:慢性胰腺炎、糖尿病等,慢性胰腺炎10年癌变率约5%,20年约10%。 (2)诊断:胰腺癌恶性程度极高,早期发现困难,大部分患者确诊时已失去手术机会;无痛性黄疸是常见的发病症状,表现为无明显诱因出现皮肤巩膜黄染。诊断主要靠彩超、胰腺增强CT、MRCP、PET-CT等,彩超是主要的初筛方法,胰腺薄层CT可发现0.5cm以上甚至更小的病灶,MRCP还可观察主胰管、肝内外胆管梗阻的情况,PET-CT对协助诊断、判断远处转移、判断早晚期意义重大。术前超声胃镜引导下穿刺活检可协助诊断,若穿刺组织发现恶性细胞即可确诊。大部分患者合并肿瘤标志物CA199、CA242或CA125等升高,但是肿瘤标志物对诊断胰腺癌的特异性较低,很多良性患者如胆总管结石引起的梗阻性黄疸肿瘤标志物也可升高。胰头癌患者易出现皮肤巩膜黄染,胆红素明显升高,却无腹痛和发热等症状。 (3)鉴别诊断:自身免疫性胰腺炎和慢性肿块型胰腺炎影像学有时候易误诊为胰腺癌;自身免疫性胰腺炎往往合并血清IgG4升高,肿瘤标志物正常,激素治疗有效;慢性肿块型胰腺炎病人往往合并胰腺炎病史,合并胰管结石;超声胃镜下穿刺活检可协助鉴别诊断。另外胆总管结石也可以引起梗阻性黄疸,但患者往往合并腹痛、发热等炎性症状。 (4)侵犯及转移:胰腺癌的转移和扩散途径主要为局部浸润和淋巴结转移。在早期即可直接浸润到邻近的门静脉、肠系膜上动静脉、腹腔动脉、肝动脉、下腔静脉及脾动静脉等,如发现时肿瘤直径>3cm,往往已经累及血管,手术切除困难。胰腺癌易向腹膜后侵犯神经,具有嗜神经性,引起腰背部疼痛,若起病时即合并腰背部疼痛往往提示肿瘤已侵犯腹膜后神经,表明肿瘤已向腹膜后侵犯,常常预后较差。 (5)治疗:1.手术治疗:是唯一可能治愈的手段。大部分胰腺癌位于胰头,需行胰十二指肠切除术,是普外科最大最复杂的手术,其切除范围包括胰头、十二指肠、近端空肠、远端约30%胃、胆总管下段、胆囊,切除后需行胰腺空肠吻合、胆管空肠吻合、胃空肠吻合,手术创伤大,手术风险高,并发症发生率高,有一定的围手术期死亡率。常见并发症为胰漏、胆漏、出血、腹腔感染、胃排空延迟、肺部感染等。胰漏是常见也是引起患者术后死亡的主要并发症,总体发生率约30%,分为A, B, C三级,A B级胰漏一般不危及生命,C级胰漏往往处理非常棘手,易引起腹腔感染、腐蚀大血管后出现腹腔内大出血,是引起胰十二指肠患者术后死亡的主要原因。随着手术技术的提高,胰十二指肠切除在很多大医院已成为常规术式,围手术期死亡率甚至降到5%以下。若肿块位于胰腺体尾部,需行胰体尾切除+脾脏切除术,若肿块累及腹腔干,可行联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术。随着外科微创技术的发展,大部分胰腺手术都可以在腹腔镜或机器人下完成(微创手术),包括胰十二指肠切除,有经验的医生能够做到和开腹一样安全,但是具有恢复快,创伤小等优势。 2.术后化疗:手术后联合化疗可延长患者生存,吉西他滨是最常用的化疗药,吉西他滨+蛋白型紫杉醇、Folfirinox等都是常用的静脉化疗方案,另外口服药替吉奥也是常用的化疗药(可开回家口服,无须住院,方便),家庭经济情况允许的患者建议手术联合化疗。 3.术后放疗:胰腺癌对放疗敏感性较差,放疗可起到一定的治疗效果。 4.对于术前CT或磁共振判断侵犯血管难以做到根治性切除的胰头癌患者,可行单纯胆肠内引流手术(姑息性治疗手术,肿瘤未切除),能够消退黄疸,延长患者生存时间;或者行PTCD引流胆汁减黄;或者在胃十二指肠镜下于胆总管放置金属支架,均能起到一定的延长生命的作用。 5.术后复查:前面两年建议至少三个月复查一次胰腺增强CT+肝功能+肿瘤标志物。胰腺癌患者术后易复发,最常见的复发是肝脏多发转移,往往失去再次手术的机会,此时可考虑行放化疗或中医对症支持治疗。手术后患者饮食无特殊注意,清淡为主,保持乐观心态。 (6)预后:尽管近年来针对胰腺癌的手术技术得到了非常大的发展,但是胰腺癌总体治疗效果仍非常差,5年总体生存率低于10%,手术切除仍是主要的治疗方法,手术的目的是延长患者生存期,联合放化疗可延长患者生存。 本文系邹恒医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
发病原因:1.胆源性占多数:与胆囊结石、胆总管结石相关; 2.高血脂症:与肥胖、血脂高相关;3.其它诱发因素:如大量饮酒、暴饮暴食等。 临床表现:上腹痛,常向腰背部放射,伴腹胀、恶心、呕吐,肛门停止排气排便。严重时出现呼吸困难、少尿等。 诊断标准:1.上腹部疼痛 2.血清淀粉酶或脂肪酶浓度高于正常值3倍以上 3.腹部影像学符合急性胰腺炎的改变。 符合其中任意两点即可诊断。注:彩超对急性胰腺炎的诊断价值有限,最佳影像学诊断为胰腺增强CT。 急性胰腺炎分为轻、中、重型胰腺炎。重型胰腺炎伴有持续的器官功能衰竭(如肾功能衰竭、肺功能衰竭、心功能衰竭等),表现为呼吸困难,少尿或无尿,心率快,治疗棘手、死亡率高,往往需要入住重症监护室。胰腺炎的轻重判断与淀粉酶浓度高低无明显关系,主要靠症状和腹部增强CT判断。 治疗:轻中型胰腺炎一般不考虑手术,主要是内科治疗:如禁食、抑酶、胃肠减压、补液等对症支持治疗,但胆源性胰腺炎一般需手术干预(胆囊切除、胆道探查)。重型胰腺炎往往需入住ICU,治疗费用高、效果较差、死亡率高。 预防:急性胰腺炎治愈后易复发,重点需控制病因,如严格禁酒,减肥,忌油腻食物,清淡饮食,忌暴饮暴食;胆源性胰腺炎需择期切除胆囊,取尽胆总管结石(一般在胰腺炎症状控制后一个半月到两个月手术)。 重症胰腺炎治愈后易形成假性囊肿,大部分假性囊肿观察3-6个月后可自行吸收,少数不能吸收或引起症状(如腹痛、腹胀、发热等)者,需行手术治疗,手术以假性囊肿内引流为主。 本文系邹恒医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我国胆囊结石发病率约为10%~15%,其中50%~70%为无症状性胆囊结石。彩超是胆囊结石首选的诊断方式。无症状性胆囊结石是否需手术治疗,目前尚无统一意见。个人认为结石直径>3 cm、胆囊壁钙化、老年人合并糖尿病、合并胆囊腺肌症、合并胆囊息肉建议手术切除胆囊。发现胆囊结石但未切除的建议半年左右复查一次彩超。 胆囊结石表现为右上腹痛、发热等急性炎症时,建议手术切除,手术首选腹腔镜下胆囊切除术(LC术);手术最佳时间是发病3天内,超过3天胆囊周围水肿粘连严重,腹腔镜手术难度加大,易中转为开腹,甚至只能行胆囊造瘘术,手术风险较大,最好是先用抗生素消炎治疗缓解症状,1到2个月后等炎症消退再行择期手术(若消炎治疗3到5天无好转,仍有发热、腹痛、白细胞高、复查彩超提示胆囊体积明显增大等仍需考虑手术治疗)。 常见胆囊息肉包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌症,最佳检查方法是彩超。胆囊息肉体检发现率约为6%,其中最常见的胆囊息肉是胆固醇性息肉,目前认为无癌变可能。炎性息肉为炎症刺激所致的肉芽肿,也无癌变倾向。胆囊腺肌症,是一种以胆囊腺体和平滑肌增生为特点的慢性增生性疾病,能否恶变存在争议,多数学者认为是癌前病变,但癌变率较低。 胆囊息肉多无腹痛等症状。手术切除首选腹腔镜下胆囊切除术(LC术)。胆囊息肉公认的手术指征是:1.息肉直径≥1 cm;2.胆囊息肉直径<1 cm 合并胆囊结石、胆囊炎亦建议手术治疗;3.胆囊壁厚>3 mm 时,无论息肉大小,均建议切除;4.胆囊壁无增厚时,息肉直径≥1 cm,或短期内迅速增大(>3 mm/6 个月),建议手术切除。其它情况时可间隔半年到一年复查彩超,定期监测息肉变化情况。 单纯的胆囊结石、胆囊息肉对肝功能影响一般不大,如胆红素明显升高(大于30),需考虑合并胆总管结石(需联合CT和磁共振检查判断,这种情况往往为胆囊结石掉入胆总管形成继发性胆总管结石),此时不能行单纯的胆囊切除手术,术中需打开胆总管行胆道探查取石,或者行腹腔镜胆囊切除联合ERCP胆总管取石。 预防胆囊结石、胆囊息肉首先要规律饮食,清淡为主,忌不吃早餐。胆囊结石患者可考虑适当口服消炎利胆片治疗(但对绝大多数患者无用,不能排出结石)。主要是定期复查彩超,半年左右一次。出现症状时行胆囊切除手术,胆囊结石不建议行保胆手术(基本上数年内都会复发,需再次手术治疗)。 本文系邹恒医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我国约70-85%的肝癌患者由乙肝患者演变而来(慢性乙肝→乙肝后肝硬化→肝癌,是肝癌发展的三部曲),中国人群中大约有5%-7%的慢性乙肝病人。对于慢性乙肝病人,为预防肝硬化及肝癌的发生,建议3-6月复查一次乙肝DNA定量+肝脏彩超,于感染科随诊是否需抗病毒治疗(病毒复制活跃的患者抗病毒治疗可以延缓或预防慢性乙肝向肝硬化发展);对于已经合并肝硬化的患者,建议至少3个月复查一次肝脏彩超+ AFP,半年复查一次肝脏增强CT+AFP。慢性乙肝病人建议严格禁烟酒,清淡饮食,避免劳累(可大大降低肝硬化及肝癌的可能!)。 原发性肝癌首选手术切除治疗,切除手术分为开腹和腹腔镜(机器人),两者治疗效果相同,但是腹腔镜一般局限于肿瘤小于5cm,位于2-6段的肿瘤,腹腔镜和机器人手术创伤相对小,术后恢复快。对于无法切除的晚期肝癌患者,可考虑于放射介入科行介入治疗(TACE)、口服靶向药物治疗(索拉非尼/多吉美)、放射治疗、中药治疗等,不太主张行全身化疗。对于肿瘤直径比较小、无血管侵犯的患者,肝移植可能得到跟手术相同甚至更好的预后效果(受限于供体少,费用昂贵,50-60万)。 肝癌手术术后复查:术后前3个月建议一个月复查一次肝脏增强CT/彩超+肝功能+AFP检查;术后1年内建议至少3个月复查一个肝脏增强CT+AFP;1年后建议至少4-6个月复查一个肝脏增强CT+AFP;复查CT怀疑复发的患者,应加查肝脏增强磁共振(MRI)或于下一个月再次复查增强CT;术前AFP高的患者,复查AFP升高,提示存在肝癌复发可能。 肝癌切除术后辅助治疗:对于合并乙肝的患者,建议长期终生抗病毒治疗(建议口服恩替卡韦),尤其是乙肝病毒DNA滴度高的患者;转氨酶或胆红素升高患者,适当口服护肝药物(复方甘草酸苷片、甘草酸二铵等);不反对正规医院开的中药处方治疗;有经济条件的患者,可口服靶向药物多吉美,这是目前全世界公认的对肝癌有效的靶向药物(对于肿瘤巨大、合并静脉癌栓、子灶或微血管癌栓的手术患者尤其推荐)。肝癌术后饮食无特殊禁忌,以清淡为主;保持心情愉悦,适当参加劳动,避免劳累。 肝癌手术切除后5年总体生存率约35%-50%,无手术机会的患者大部分半年到一年时间。对于直径小于2cm的微小肝癌,手术后五年生存率可达80%左右,所以早期发现肝癌非常重要。肝癌患者一旦出现腹痛、腹胀等症状时往往比较晚,因此对于慢性乙肝病人坚持复查非常重要! 与肝癌术后预后相关的常见因素:1.血管癌栓(包括门静脉、肝静脉、胆管癌栓),有血管癌栓的患者预后较差;2.肝硬化程度,肝硬化严重为预后较差的因素;3.术前AFP高为预后较差的因素;4.合并子灶,多个肿瘤为预后较差的因素;5.术前肿瘤破解为预后差的因素;6.低分化为预后较差的因素;7.肿瘤直径大为预后较差的因素. 肝癌切除术后复发的治疗:对于残余肝脏体积足够的患者,首选再次手术切除;有经济条件的患者可考虑再行肝移植;对于直径<3cm的肿瘤,建议行射频治疗(RFA),对病人损伤小,费用低,效果可靠;无法再次手术切除的患者,可考虑介入治疗(TACE)或靶向药物治疗(多吉美)或放射治疗,亦可适当延长生存期,不反对正规中药治疗。 以上参考中国原发性肝癌诊疗规范2017年版,仅代表个人观点。 本文系邹恒医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
术中留置T管的患者,原则上术后均需复查胆道镜,特别是胆道结石患者,术后复查胆道镜可取尽残留结石,避免再次手术。 T管手术后半个月开始间断夹管,每日三餐前夹闭,餐后2小时放开,持续3到5天,若无腹痛、发烧等不适症状,则白天夹闭,晚上开放,继续持续3到5天,若仍无不适,则可考虑全天夹闭,不在放开。 注:T管夹闭的目的是为了让胆汁流入体内消化食物。手术后10天内T管窦道尚未形成,若不小心拔出T管,可能引起胆汁性腹膜炎,需要再次手术,一定要小心!! 10天后若不慎脱出T管,应于当地就近医院尽快重置T管,也可放置导尿管,若脱出时间过长(超过半天),则可能难以再置入,会丧失做胆道镜的机会!!回家后一定要保护好T 管!! T管周围无明显感染迹象,可5到7天换药一次。 极少数患者T管夹闭后胆汁会从管子周围渗出,可能是因为胆总管下段仍有结石残留,可暂不夹管,等一个半月到两个月时行胆道镜取尽结石即可。注意一周复查一次电解质,维持电解质平衡。 一般情况下手术后一个半月于我院门诊精卫楼3楼复查胆道镜,必须提前一个月电话预约。复查胆道镜若无结石残留,则可拔除T管。 本文系邹恒医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。